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Circoncision

La circoncision (du latin circoncision « fait de couper autour, découpe ») désigne communément l’ablation total ou partielle du prépuce. Selon l’OMS, en 2009, 661 millions d’hommes de plus de 15 ans étaient circoncis, soit près de 30% de la population masculine mondiale.

La circoncision est parfois pratiquée pour des raisons médicales, comme le traitement des phimosis et des paraphimosis. Le terme médical désignant la circoncision est « posthectomie ».

La circoncision non médicale

La circoncision non médicale est pratiquée pour des motifs culturels ou religieux, et ce depuis l’Antiquité en Egypte antique, dans le judaïsme puis dans le monde musulman. Les chrétiens d’Orient pratiquent également la circoncision. La plupart des circoncisions rituelles se déroulent en dehors d’un cadre médical. L’OMS note cependant que dans certaines cultures, elles ont de plus en plus lieux dans un cadre médical.

Pour certaines populations, la circoncision est culturelle. Elle est pratiquée pour des raisons d’hygiène, de tradition, de cohésion sociale, d’identité ou de masculinité, notamment aux Etats-Unis, aux Philippines ou en Corée du Sud où la majorité des hommes sont circoncis. Depuis le début du XXe siècle, la circoncision a été de plus en plus pratiquée et est aujourd’hui une opération de routine sur les nouveau-nés. Elle est néanmoins en baisse variable depuis la seconde partie du XXe siècle, à l’exception des Etats-Unis.

La circoncision dans le but de prévention des maladie

La circoncision dans le but de prévention des maladies chez les enfants et les adultes suscite de nombreux débats entre les organisations médicales. Pour l’OMS et ONUSIDA, la circoncision est recommandée pour lutter contre le SIDA, principalement dans les zones fortement touchées par la maladie. L’académie américaine de pédiatrie recommande la circoncision, arguant que « les avantages de la circoncision des nouveau-nés surpassent les risques ». Les centres pour le contrôle et la prévention des maladies recommande au personnel médical d’informer tous les parents de garçons, tous les adolescents et hommes non circoncis sur les bénéficies de la circoncision. En Europe, de nombreuses associations médicales s’opposent à la circoncision, en Suède on estime même que la circoncision non thérapeutique de mineurs devrait être illégale.

Largement pratiquée sur des enfants sans raison médicale impérieuse, cet acte soulève de nombreuses questions à travers le monde concernant l’éthique. La circoncision est l’objet d’une controverse et de débats juridiques. Le Conseil de l’Europe considère la concision rituelle d’enfants comme une violation de leur intégrité physique.

Les témoignages les plus anciens concernant la circoncision datent de l’Egypte antique. Les dessins rupestres montrant l’ablation du prépuce sont sujette à débat et ne sont donc pas considérées comme des témoignages attestés. La circoncision est clairement mentionné par des hiéroglyphes de tombeaux égyptiens. Au Ve siècle avant JC, le second livre des Histoires de Hérodote. Il en attribue la paternité aux Egyptiens, aux Ethiopiens (désignant dans l’Antiquité les Nubiens du Soudan) et aux habitant de la Colchide. L’origine de cette pratique est confirmée par de nombreux vestiges archéologiques. Le plus ancien est une gravure du tombeau d’Ankhmahor (6e dynastie, entre 2300 et 2200 avant JC) à Saggarah, elle représente une circoncision pratiquée avec un silex sur un homme debout. Dans l’Antiquité, les Egyptiens pratiquaient la circoncision mais elle faisait horreur aux Grecs et aux Romains pour qui la perte du prépuce était une mutilation. Les conquêtes d’Alexandre le Grand firent donc reculer cette pratique.

Pour Hérodote, la circoncision est souhaitable pour des raisons d’hygiène. De même, dans le monde juif, le philosophe Philon d’Alexandrie s’accorde avec Hérodote sur les vertus hygiéniques de la circoncision. Néanmoins, Philon d’Alexandrie s’oppose à Hérodote concernant la circoncision comme une renonciation symbolique au péché de la chair. Pour le théologien Maïmonide, la circoncision est une diminution du plaisir souhaitable pour des raisons morales. D’autres interprétations religieuses font de la circoncision une forme de sacrifice : plutôt que d’offrir son corps entier en sacrifice à une divinité qui lui a donné la vie, l’homme ne lui offre qu’une petite partie de sa chaire.

Judaïsme

Dans la religion juive, la circoncision est pratiquée le huitième jour après la naissance lors d’une cérémonie appelée Brit Milah. Cette échéance ne peut être repoussé que si elle met en danger la vie de l’enfant. Le Talmud de Babylone (Yebamoth 64b) précise qu’un nouveau-né est exempté de circoncision si cette pratique a entraîné la mort de 2 ou 3 de ses frères ou de 2 ou 3 de ses cousins. Pour les Juifs, la circoncision rappelle l’alliance de Dieu avec Abraham et le peuple d’Israël. La Genèse fait d’Abraham et de sa famille les premiers circoncis, et Dieu indique à Abraham les termes de son alliance et sa postérité : « et voici mon alliance qui sera observée entre moi et vous, et ta postérité après toi : que tous vos mâles soient circoncis. Vous ferez circoncire la chair de votre prépuce et ce sera le signe de l’alliance entre moi et vous. Quand ils auront huit jours, vos mâles seront circoncis, de génération en génération ». Plus loin, Dieu exclus de la descendance d’Abraham : « et le mâle incirconcis, qui n’aura pas retranché la chair de son excroissance, sera supprimé lui-même au sein de son peuple pour avoir enfreint mon alliance ». Abraham se circoncis alors qu’il est âgée de 99 ans, puis il circoncit son premier fils Ismaël âgé de 13 ans, puis tous les mâles de sa maison. Il circoncit son fils Isaac âgée de 8 jours.

Cette différence d’âge au moment de la circoncision est encore visible entre les traditions juives et musulmanes.

Circoncire les garçons à 8 jours est la coutume la plus pratiquée du peuple juif, bien plus que le respect du Shabbat ou de la Casherout. Spinoza a écrit dans son Traité théologico-politique de 1670 : « Le signe de la circoncision me paraît d’une telle conséquence que je le crois capable d’être à lui tout seul le principe de la conservation du peuple juif ».

Les dirigeants non-juifs interdirent la circoncision à de nombreuse reprises. En Judée, à l’époque des successeurs d’Alexandre le Grand, les Juifs hellénisés contestèrent la circoncision. Cette querelle tourna à l’affrontement quand le roi Antiochos IV Epiphane tenta de soumettre la population à une hellénisation forcée, et donc de lui faire abandonner la circoncision. Selon le Premier livre des Maccabées, cette tentative est l’une des causes de la révolte des Maccabées. Cette révolte déboucha sur la dynastie hellénisée des Hasmoéens. L’interdiction de la circoncision fut également une grande cause de la révolte juive de 132-135.

Le judaïsme réformé a très tôt pris position pour l’abolition de la circoncision, à l’image des Amis de la réformé, une association du judaïsme réformé, qui, dès 1842, a milité pour le remplacement de la circoncision par un autre rite non sanglant et qui aurait également concerné les filles. Pour le théologien Abraham Geiger qualifie la circoncision « d’acte sanglant et barbare » sans pour autant être en faveur de sa disparition. Jews against circumcision est un mouvement juif libéral américain préconisant l’abandon de la circoncision et le remplacement de la Brit Milah par une nouvelle cérémonie, la Brit Shalom.

Pour l’AMIF (Association des Médecins Israélites de France), « la circoncision un geste d’avenir ! ».

Lors de la Seconde Guerre Mondiale, les nazis estimaient que tout individu circoncis était potentiellement juif et était donc traqué.

Christianisme

Luc est le seul des quatre évangélistes qui évoque la circoncision de Jésus dans le Nouveau Testament : 

« Et lorsque furent accomplis les huit jours pour sa circoncision, il fut appelé du nom de Jésus, nom indiqué par l’ange avant sa conception. »

Luc évoque également la circoncision du futur Jean le Baptiste :

« Et c’est le huitième jour. Ils viennent pour circoncire le petit enfant. »

Dans le Nouveau Testament, il y a également Jean qui mentionne l’évocation de Jésus des circoncisions pratiquée le Shabbat :

« Moïse vous a donné la circoncision – non qu’elle vienne de Moïse mais des patriarches – et, le jour du sabbat, vous la pratiquez sur un homme. »

Dans le cadre d’un développement théologique, une lettre de Paul de Tarse fait également allusion à la « circoncision du Christ ».

Au sein des Eglises catholique et orthodoxes, on célébrait la circoncision de Jésus le 1er janvier, soit 7 jours après le 25 décembre, date à laquelle a été fixée par convention au IVe siècle la célébration de la naissance de Jésus. Au sein de l’Eglise catholique, le 1er janvier était appelé Circoncision ou fête de la Circoncision. La circoncision de Jésus a été une scène fréquemment représentée au Moyen Age. Le Saint Prépuce a été vénéré en tant que relique, et près de huit églises affirmaient le détenir.

Au sein de l’Eglise Grecque, la date du premier janvier est toujours la fête de la Circoncision et la fête de Saint Basile. L’Eglise catholique célèbre la Saint Basile dans son rite extraordinaire ou tridentin.

La première génération de chrétien dû faire face à un problème compliqué lors de la conversion en masse de personnes d’origine non-juive. Au Ier siècle de l’ère commune, une assemblée à Jérusalem tenu des débats animés, et il fut finalement décidé que les non-juifs étaient dispensés de circoncision. Cet épisode est traditionnellement appelé « concile de Jérusalem ». 

Les tensions au sujet de la circoncision persistèrent bien après ce « concile de Jérusalem. Les Epitres de l’apôtre Paul dit que seul est nécessaire la « circoncision du cœur ». Il ajoute que « La circoncision n’est rien, et l’incirconcision n’est rien ; ce qui compte, c’est de garder les commandements de Dieu. » car il n’y a plus « ni juifs, ni païens », mais un seul corps dans le Christ Jésus. Les liens entre circoncision et baptême sont resté une source de discorde au fil des siècles et ont fait l’objet d’appréciations diverses.

Par la suite, les communautés chrétiennes d’origines juives furent exclues par les autorités religieuses pharisiennes lors du synode de Jamina (vers 90). Elles se fondirent progressivement dans les communautés chrétiennes d’autres origines ou disparurent. La circoncision fut progressivement proscrites par les autorités chrétiennes, cette pratique étant perçue comme un communautarisme et un rejet du christianisme.

Néanmoins, les membres des Eglises coptes d’Egypte et d’Ethiopie pratiquent toujours la circoncision. Il en est de même pour de nombreuses communautés chrétiennes au Liban et au Moyen-Orient. Dans cette région la circoncision est une pratique commune aux différents peuples et n’est donc pas perçue comme un signe de retour au Judaïsme.

Pour de nombreuses Eglises protestantes, la circoncision demeure une nécessité, alors que d’autre estiment que le baptême chrétien se substitue à cette pratique.

Depuis le XXe siècle, la circoncision pour des raisons culturelles et prophylactique ne rencontre pas d’opposition. La circoncision est généralisée, que cela soit en Amérique du Nord ou en Océanie, chez les Africains chrétiens, y compris à Madagascar, aux Philippines ou en Corée du Sud

En Polynésie, le terme injurieux « taïoro » désigne en tahitien le non circoncis.

Islam

La circoncision est déjà pratiquée par les Arabes bien avant l’Islam. Les garçons étaient traditionnellement circoncis à 13 ans, âge auquel Ismaël avait été circoncis d’après la Genèse.

La circoncision n’est pas mentionnée dans le Coran et n’est donc pas obligatoire même si elle est fortement recommandée. C’est une pratique très répandue chez les musulmans, si bien que 68% des hommes circoncis dans le monde son de confession musulmane. La circoncision est mentionnée dans plusieurs hadiths sous le nom de khitân. Ces hadiths rapportent les paroles du prophète musulman : « Abraham, l’ami du Très miséricordieux, a été circoncis à l’âge de quatre-vingts ans, à l’aide d’une binette. » Les sages islamiques en ont donc déduit que la circoncision était obligatoire, aussi bien pour un enfant né musulman que pour un adulte se convertissant à l’Islam.

Cette position sur la circoncision est corroboré par un autre hadith rapportant les paroles de Mahomet : « Débarrassez-vous des cheveux longs des païens et soyez circoncis. »

Chez les Musulmans, l’âge de la circoncision varie en fonction des familles, des régions et des pays. Certains Musulmans sont circoncis sept jours après leur naissance, ce qui rappel le délais biblique de huit jour. La circoncision est alors accompagnée du sacrifice d’un bouc appelé ‘aqîqa. Cette pratique rituelle aurait été celle de Mahomet pour ses petits-fils Al-Hassan et Al-Hussein.

Dans certaines régions rurales turques ou arabes, c’est le coiffeur ou le derviche qui circoncis les enfants, le plus souvent sans anesthésie et selon des règles d’hygiène rudimentaires. L’opération est douloureuse et peut entraîner des complications.

Dans les pays d’Afrique noire (Afrique de l’Ouest, Afrique centrale, Afrique de l’Est ainsi qu’une partie de l’Afrique du Sud et de Madagascar) la circoncision est quasiment universellement pratiquée, quelque que soit l’ethnie ou la religion. Elle est plus rare dans certains pays d’Afrique australe comme la Zambie, le Zimbabwe, le Malawi, le Botswana, le Swaziland et lz Lesotho. De nombreuses familles vivant en zone urbaine font circoncire leurs enfants à l’hôpital juste après la naissance ou dans les quelques mois qui suivent. Dans les zones rurales, la circoncision a lieu durant la petite enfance et est pratiquée par des « circonciseurs ». Pour certaines ethnies d’Afrique du Sud et de l’Est, comme les Xhosas en Afrique du Sud ou les Luos au Kenya, la circoncision est un rite initiatique.

Entre 2008 et 2014, dans les provinces Sud-Africaine du Cap Oriental et du Limpopo, 419 jeunes garçons appartenant au peuple Xhosas sont mort de déshydratation, de septicémie, d’arrêt cardiaque ou d’hémorragie suite au rituel Ukwaluka. C’est une période initiatique lors de laquelle ils n’ont qu’un minimum de sommeil, d’eau et de nourriture. Le rituel prévoit aussi la circoncision. 456 000 de ces jeunes garçons ont dû être hospitalisés pour cause de complications. Dans de nombreux cas, ces complications peuvent entraîner des séquelles graves, notamment au niveau du pénis, pouvant aller jusqu’à son amputation totale. La quasi-totalité de ces cas sont dû à la négligence de ‘chirurgiens » traditionnels. En effet certains opèrent sous l’influence de l’alcool et d’autres utilisent des instruments non stérilisés. Le manque de formation des praticiens a également conduit à des cas d’hémorragie ou de septicémie.

Entre 2006 et 2018, il y a eut 800 cas d’amputation du pénis suite à une circoncision rituelle mal pratiquée en Afrique du Sud. Au sein de l’ethnie Xhosa, les hommes n’étant pas circoncis peuvent subir des formes extrême de « punition ». De plus en plus de gens demande que ce rituel Xhosas soit encadré et médicalisé. Le gouvernement sud-africain a mis en place un vaste de plan de circoncision médicalisée soutenu par l’OMS afin de lutter contre l’épidémie du VIH. Les Zoulous, un autre peuple d’Afrique du Sud souhaite rétablir ce rituel traditionnel.

Plusieurs peuples océaniens pratiquent également la circoncision. Chez les aborigènes, c’est une pratique ancestrale qui date de bien avant l’arrivée des missionnaires européens. Ce rite se perpétue et garantie l’appartenance à la communauté polynésienne. La circoncision est pratiquée entre 12 et 16 ans et est célébrée comme un passage de l’enfance à l’âge adulte. Toutes les cultures polynésiennes pratiquent la circoncision à l’exception des Maori de Nouvelle-Zélande. Ils ont abandonné ce rite quelques générations après être arrivés sur cet archipel de Polynésie tropicale. A la fin du XXe siècle, l’augmentation de la couverture hospitalière en Océanie a entraîné la pratique d’une circoncision médicalisée à l’hôpital et sous anesthésie locale ou générale. C’est notamment le cas des communautés polynésiennes installées en Nouvelle-Zélande, en Nouvelle-Calédonie, à Hawaï, en Europe ou aux Etats-Unis. Dans certaines familles, la pratique de la circoncision demeure artisanale et est effectuée à l’aide d’une lame de rasoir ou d’un morceau de bambou taillé. En Tahitien, cette opération s’appelle teheraa et est une supra incision : elle se fait longitudinalement sur la partie supérieure du prépuce. Il n’y a pas d’ablation de la peau. La cérémonie se déroule à l’aube sur une plage, en générale durant les vacances scolaires de décembre ou de février. Les adolescents sont accompagnés par leurs oncles maternels et les anciens du village. Après l’opération, les garçons doivent se rendre immédiatement dans l’eau de mer pour désinfecter la plaie. Les risques d’hémorragies et d’infections sont ainsi minimes. Lors des deux ou trois semaines suivant la circoncision, les garçons se rendent chaque soir dans la mer pour un bain thérapeutique. Il est coutume qu’ils fassent l’objet de plaisanterie de la part des adultes et des jeunes filles rencontrés en chemin ou sur la plage. Une fois guérie, ils font l’objet d’une fête par leur famille, ces adolescents sont considérés comme des hommes et peuvent vivre leurs premières aventures et se marier.

Risques et question d’éthique

Dans de nombreux pays du monde, les risques de complication suite à la circoncision et les débat d’éthique concernant cette pratique font l’objet de nombreuses controverses et débats juridiques. Pour le Conseil de l’Europe, les circoncision religieuses d’enfants sont une violation de leur intégrité physique. Le Conseil de l’Europe « demande à définir clairement les conditions médicales, sanitaires et autres à respecter s’agissant des pratiques qui sont aujourd’hui largement répandues dans certaines communautés religieuses, telles que la circoncision médicalement non justifiée des jeunes garçons ». L’Association Française d’Urologie déclare que « les professionnels de santé doivent garantir aux enfants la meilleure prise en charge médicale possible dans le but d’éviter les complications et assurer une bonne gestion de la douleur. Devant une demande de circoncision rituelle, les urologues se retrouvent ainsi dans une position centrale, inconfortable pour certains, les interrogeant sur son sens éthique. Avant que ne s’engage un possible débat sociétal, l’écueil principal, pour le chirurgien est le respect de l’autonomie de l’enfant ».

Dans des cas extrêmes, notamment dans le contexte des rites initiatiques africains, les circoncisions rituelles pratiquées par des gens peu ou pas former et dans des conditions d’hygiène non adaptés peuvent mener à des séquelles graves pouvant aller jusqu’à l’amputation totale du pénis et la mort. La circoncision, comme tout acte médical, requiert systématiquement des conditions d’hygiène adaptées et une prise en charge de la douleur.

Pratique médicale

            Traitement des phimosis, des paraphimosis et de maladies urinaires

La circoncision peut être pratiquée dans un but thérapeutique en cas de phimosis et de paraphimosis. Elle porte alors le nom de « posthectomie ».

Le phimosis est une anomalie dans la rétractation du prépuce. Le paraphimosis désigne un prépuce bloqué derrière le gland qui ne peut pas revenir à sa position initiale à l’état de flaccidité. Ces deux pathologies sont liées à un anneau prépucial trop petit. La circoncision permet donc de régler ces deux problèmes en supprimant le prépuce. Il existe également d’autres traitements comme la plastie de Duhamel qui permet de corriger les cas de phimosis et de paraphimosis les moins graves sans circoncision.

La circoncision est également un traitement de la balanoposthitis réfractaire ou chronique et des infections des voies urinaires (IVU) récurrentes.

Prophylaxie

            Sida

La circoncision réduirait la propagation du Sida de 38% à 66% lors des rapports sexuels vaginaux pour l’homme. Dès 1986, l’hypothèse de cette réduction des risques d’infection était évoquée. Elle a été confirmée dans les années 2000 grâce à trois essais contrôlés randomnisés.

Ils ont conclu que la circoncision réduisait de 51% à 61% le risque de transmission du VIH lors des relations hétérosexuelle par voie vaginale. Le degré d’efficacité de la circoncision sur l’infection au VIH est « équivalent à ce qu’aurait permis un vaccin d’une grande efficacité ».

Suite à la publication de ces études, en mars 2007, l’OMS et ONUSIDA ont indiqué que la circoncision médicale est une stratégie de plus dans la lutte contre l’épidémie de sida, en particulier dans les zones d’épidémie généralisée (prévalence supérieure à 3%) et où la transmission est essentiellement hétérosexuelle.

Les organisations de l’ONU ont publié des recommandations visant à intégrer la circoncision à leur programme de mesures de prévention contre le sida. Cela s’adresse aux hommes informés et volontaires et aux mineurs assez âgés pour comprendre et prendre une décision libre et éclairée, ou avec l’accord de leurs parents s’ils sont trop jeunes pour prendre une décision.

En juillet 2010 l’OMS faisait part de son objectif d’étendre la circoncision à 80% des hommes et des nouveau-nés d’Afrique du sud et de l’est. ONUSIDA et l’OMS ont indiqué en 2013 que 3.2 millions d’hommes africains avaient été circoncis grâce au programmes des services spécifiques. L’objectif entre 2013 et 2015 était de circoncir 20 millions d’hommes. En 2018, 19 millions d’hommes en Afrique avaient été circoncis dans le cadre de la prévention contre le VIH.

En dehors de l’Afrique, des pays comme la Chine ou la République dominicaine souhaitent mettre en place des programmes en faveur de la circoncision. Ces pays ont donc mené des études d’acceptabilité. Dans les pays développés, l’utilisation de la circoncision comme moyen de réduire les risque d’infection au VIH et autres infections sexuellement transmissibles est variable selon les pays. Aux Etats-Unis, l’American Academy of Pediatrics et les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies estiment que la réduction du risque d’infection au VIH est incluses dans les nombreux avantages de la circoncision. L’International Antiviral Society-USA recommande également la circoncision pour la prévention du SIDA pour tous les hommes hétérosexuels sexuellement actifs. Ce institution recommande également la discussion au sujet de la circoncision avec les hommes homosexuels se livrant à des relations sexuelles anales insertives avec d’autre hommes, en particulier dans les régions fortement touchées par le VIH.

Le Conseil national du sida français, quant à lui, estime que la circoncision est « une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH » qui n’est « pas applicable dans les pays du Nord ».

Que le SIDA soit très présent ou non, le meilleur moyen de s’en protéger reste le port du préservatif. L’OMS et ONUSIDA indique en effet que « la circoncision ne confère qu’une protection partielle » et qu’il convient de préconiser pour les hommes circoncis « l’utilisation correcte et régulière des préservatifs masculins et féminins, comme pour les hommes non circoncis ».

Une étude datant de 2018 et portant sur 2 345 Sud-Africains âgés a révélé que les hommes circoncis de cet échantillon étaient plus porteur du VIH que les hommes non circoncis. Les auteurs de cette étude questionnent donc l’efficacité de la circoncision comme moyen de prévention pour ce groupe d’âge.

Papillomavirus, virus de l’herpès simplex, syphilis et chancre mou

Certaines études ont révélé que la circoncision était un moyen de prévention efficace contre les infections au virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2) et au papillomavirus humain (HPV), cela dans le cadre des rapports hétérosexuels. La circoncision n’est cependant pas un moyen de réduire les risques d’infection à la syphilis. En 2006, une méta-analyse a révélé que les hommes circoncis avaient moins de risque de contracter la syphilis ou le chancre mou.

            Cancer du col de l’utérus

Certaines études ont révélé que la circoncision limite les risques d’infection au papillomavirus (HPV) chez l’homme. Les papillomavirus humain jouant un grand rôle dans les cas de cancer du col de l’utérus, la circoncision permettrait donc de réduire les risque de cancer du col de l’utérus chez les partenaires sexuelles. Une étude a estimé que la généralisation de la circoncision dans le monde réduirait de 20 à 40% la prévalence du cancer du col de l’utérus.

            Infection urinaire

Certaines études ont montré que la circoncision réduit de 4 à 12 fois les risques d’infection urinaire chez les jeunes garçons dans les cas de malformation urinaire ou d’infection à répétition. La circoncision est considérée comme « aussi efficace que les antibiotiques ». Sans circoncision, le risque d’infection urinaire chez le nourrisson ne dépasse pas un 1%.

            Cancer du pénis et de la prostate

D’après l’académie américaine de pédiatrie, les hommes non circoncis ne souffrant pas de phimosis ont très peu de risque de souffrir d’un cancer du pénis. Les risques de cancer du pénis augmentent en cas de phimosis, et non simplement en cas de non circoncision.

Certaines études suggèrent que la circoncision empêcherait l’accumulation de sécrétion entre le gland et le prépuce chez les hommes ne se lavant pas le pénis. L’American Cancer Society a donc affirmé en 2005 que « les hommes qui sont circoncis dans l’enfance ont un taux plus faible de cancer du pénis ». L’année suivante, l’organisation a modéré son propos en estimant que d’autres facteurs doivent être pris en compte, comme la différence de taux de risque entre les populations pratiquant et ne pratiquant pas la circoncision. Wallerstein a mené une étude qui a révélé que la circoncision n’avait aucune incidence sur le cancer du pénis. Le chercheur a comparé les risque de développer un cancer du pénis au Japon, en Norvège et en Suède, trois pays développé où le taux de circoncision est faible, avec le taux de cancer du pénis aux Etats-Unis, un pays développé où la majorité des hommes sont circoncis. Il s’est avéré que le taux de cancer du pénis dans ces quatre pays était identique : 1 sur 100 000 par an. Néanmoins, ces chiffres sont à mettre en perspective quand on sait qu’Israël, pays développé avec un taux de circoncision proche de 100%, a le taux de cancer du pénis le plus faible au monde. Circoncision ou non, le cancer du pénis reste un cancer extrêmement rare, ne représentant que 0.4% des cas de cancer chez l’homme. Selon la prévalence, il faudrait donc circoncire 900 hommes pour prévenir un cas de cancer du pénis.

L’université de Montréal a mené une étude en 2014 indiquant que la circoncision pratiquée après 35 ans réduit par deux les risques de cancer de la prostate. En 2012, une autre étude avait conclu que « la circoncision avant la première relation sexuelle a été associée à une réduction de 15 % du risque de cancer de la prostate par rapport à celui des hommes non circoncis ». Les chercheurs estiment que si les données « ne prouvent pas la causalité », elle la renforce.

Chirurgie et conséquences

            Techniques opératoires

La circoncision médicale est appelée « prosthectomie ». Cet acte chirurgicale est effectué en hospitalisation de jour (ambulatoire), le patient entre et sort de l’hôpital le même jour.

L’anesthésie est locale ou générale. Il existe différentes techniques pour supprimer le prépuce (méthode « traditionnelle », Gomco, Mogen, PlastiBell, forceps, ect).

La technique de la « posthectomie » compte quatre étapes essentielles :

  • Traction
  • Section cutanée et muqueuse
  • Recoupe de la muqueuse
  • Suture cutanéo-muqueuse

Les techniques qui comportent des clampes comme la technique Gomco ou la technique Mogen peuvent laisser des cicatrices plus foncées. Chez les enfants, il n’y a généralement pas besoin de points de suture.

Un adulte qui est circoncis doit observer une période d’abstinence total (y compris de masturbation) de trois à six semaines après l’opération.

            Types de circoncision

Il existe différents types de circoncisions. L’ablation du prépuce ne peut être que partielle, le gland n’est donc pas en permanence à découvert. Dans le cas om l’ablation du prépuce est totale, il existe plusieurs types de circoncisions, ils sont définis en fonction de la proportion de peau et de muqueuse du prépuce qui est supprimée et à l’endroit où se situe la cicatrice sur la hampe du pénis. Plus les tissus sont enlevés, plus la circoncision est dite serrée. Plus la peau est préservée, plus la circoncision est dite lâche. Une circoncision est soit haute, soit basse. Une circoncision basse veut dire que la cicatrice est proche de la couronne du gland et qu’il y a eu relativement peu de peau enlevée. Une circoncision dite haute signifie que la cicatrice est située sur la hampe du pénis et que davantage de peau et de muqueuse ont été enlevées. Quatre combinaisons sont donc possibles, elles correspondent à quatre types de circoncision. Dans tous les cas, le frein du gland peut être ou non enlevé, dans certain cas il se déchire pendant l’intervention.

La plupart des circoncisions médicales en France sont basses et lâches. Quelques millimètres de frein sont en générale conservés. La cicatrice est peu visible car la peau retombe sur le gland au repos. Il reste en général suffisamment de peau pour conserver une forme de coulissement du pénis. Aux Etats-Unis, les circoncisions sont hautes et serrées, la cicatrice est visible et il y a parfois une différence de couleur entre la muqueuse et la peau de la hampe. Une circoncision dite « super serrée » quand la peau de la hampe et tendue en permanence, la verge perd donc toute sa mobilité. Cette forme de circoncision est particulièrement populaire dans le milieu de la pornographie et tend à être de plus en plus demandée pour les circoncision à visée esthétique.

La dernière type de circoncision qui existe est la fente dorsale ou superincision. Il s’agit d’une seule incision sur la longue supérieure du prépuce. Elle découvre le gland sans enlever tous les tissus. C’est une pratique très ancienne. Certains historiens affirment que les Egyptiens de l’Antiquité étaient circoncis en utilisant cette fente dorsale. De nos jours, la fente dorsale est courante chez les peuples aborigènes du Pacifique, de Hawaï et des Philippines.

            Hygiène

Depuis l’Antiquité la circoncision est associée à une meilleure hygiène. Au Ve siècle avant JC, Hérodote rapportait déjà dans ses Histoires que les prêtres d’Egyptes étaient circoncis pour des raisons d’hygiène. Cette idée a perduré jusqu’à nos jours, provoquant de vifs débats sur la réalité scientifique de cette croyance. L’American Academy of Pediatrivcs souligne que « la circoncision a été suggérée comme une méthode efficace pour maintenir l’hygiène du pénis depuis l’époque des dynasties égyptiennes, mais il existe peu de preuves pour affirmer le lien entre le statut de circoncision et une hygiène optimale du pénis ». La Royal Dutch Medical Association déclarait en 2010 « qu’il n’existe aucune preuve convaincante que la circoncision est utile ou nécessaire sur le plan de la prévention ou de l’hygiène. ». Néanmoins l’OMS estime que « l’hygiène du pénis est plus facile pour les hommes circoncis. Les sécrétions ont tendance à s’accumuler entre le gland et le prépuce, ce qui oblige les hommes non circoncis à décalotter le gland pour nettoyer régulièrement le prépuce ». Si cette toilette n’est pas compliquée en soit, elle nécessite l’accès à l’eau, ce qui peut poser problèmes dans les régions arides et dépourvues de système d’eau courante. « La circoncision empêche la production du smegma secrété par les glandes sébacées situées sur la surface interne du prépuce et qui sert à nettoyer et lubrifier le gland. »

Sexualité

Il y a de vifs débats sur l’incidence de la circoncision sur la sexualité. Certaines études concluent à une dégradation du plaisir chez l’homme, d’autres à une amélioration, alors que certaines notent l’absence de différence significative.

En 2013, une étude publiée dans le Journal of Sexual Medicine a recensé 2 675 publication et comparé 19 542 hommes circoncis à 20 391 hommes non circoncis. Cette vaste étude à conclu à l’absence d’effets néfastes de la circoncision sur la fonction (érection et éjaculation), la sensibilité et la satisfaction sexuelle. Cette étude a été corroborée par une étude allemande réalisée sur les hommes de la ville de Cottbus. Cette étude, comptant plus de 10 000 sujets, a constaté qu’il n’existait aucune différence au niveau des érections et de la satisfaction sexuelle.

Une revue des études médicale publiées entre 1997 et 2008 a conclu en 2010 que « la preuve suggère que la circoncision à l’âge adulte n’affecte pas la satisfaction et la fonction sexuelle ». De même, l’American Academy of Pediatrics a déclaré en 2012 que « la revue de la littérature n’appuie pas l’idée que la circoncision masculine affecte négativement la fonction sexuelle du pénis ou la sensibilité, ou la satisfaction sexuelle, indépendamment de la façon dont ces facteurs sont définis ». De nombreuses autres études concluent que la présence ou l’absence de prépuce n’a aucune incidence sur les fonctions érectiles et éjaculatoires. Le circoncision n’aurait donc aucune incidence sur les capacités « d’endurance ». Une étude datant de 2007, conduite à Montréal révèle que la circoncision ne réduit en rien la sensibilité. D’autres études menées en Ouganda en 2009 précisent que les hommes ayant été circoncis à l’âge adulte ont une satisfaction sexuelle accrue et une facilité à atteindre l’orgasme. Leurs partenaires rapportent une amélioration de leur sexualité dans 39.8% des cas, aucun changement notable pour 57.3% des cas, et une dégradation pour 2.9%.

En 2011, le Statens Serum Institut de Copenhague a réalisé une étude contradictoire, estimant que la circoncision serait associée à des difficulté pour l’homme à atteindre l’orgasme, plus d’insatisfaction sexuelles pour leur partenaire (de sexe féminin) et des douleurs plus fréquentes lors de rapports sexuel (dyspareunie). Cette étude danoise portait sur 5 552 couples dont moins de 5% des hommes étaient circoncis, révèle des difficultés chez 11% d’entre eux. Cette étude a été critiquée pour son manque de rigueur scientifique, notamment par le chirurgien et sexologue Ronald Virag : « Outre le déséquilibre mathématique entre les deux populations, avec et sans prépuce, elle n’indique pas l’âge auquel le geste a été fait. Or, il convient de mettre à part les circoncisions faites tardivement après la quarantaine, pour des raisons médicales et qui voient souvent apparaître une gêne liée à l’hypersensibilité d’un gland peu habitué à être découvert ». Une autre étude, publiée en 2013 sans le British Journal of Urology tend à souligner l’importance du prépuce pour la sensibilité du pénis, la satisfaction sexuelle et le fonctionnement général du pénis. Pour cette étude, les hommes circoncis seraient plus nombreux à ressentir une gêne lors des rapports sexuels, à avoir des rapports sexuels douloureux et à ressentir des sensation inhabituelles. Une étude sud-coréenne datant de 2006 et portant sur des hommes circoncis à l’âge adulte tend à montrer que la majorité des sujets éprouvent une plus grande difficulté à se masturber après la circoncision. Un sujet de cette étude sur cinq ressentait moins de plaisir lors des rapports sexuels, soit plus de trois fois ceux qui déclaraient éprouver davantage de plaisir qu’avant l’opération. Pour une autre étude, publié en 2007, la circoncision supprimerait la partie la plus sensible du pénis. Pour une autre étude, datant de 1999, la circoncision supprimerait les récepteur sensoriels du prépuce.

En 2009, ont été mis sur le marché des préservatifs adaptés aux hommes circoncis, ayant une forme ajustée pour réduire la contention exercée sur le gland du pénis.

Complications

Contre-indications

Il est contre-indiqué pour les nourrissons atteints d’anomalies génitales de structure, notamment en cas de déplacement de l’ouverture de l’urètre, comme dans les cas d’hypospadias et d’épispadias), de courbure de la tête du pénis (chordée). La circoncision est également déconseillée en cas d’organes génitaux ambigus, le prépuce pouvant être nécessaire à la chirurgie reconstructive. Les nourrissons prématurés et ceux qui ne sont pas cliniquement stables et en bonne santé ne doivent pas être circoncis. Un homme, enfant ou adulte, présentant des antécédents personnels ou familiaux de troubles hémorragiques graves, comme l’hémophilie. Il est donc recommandé de vérifier les propriété de coagulation du sang avant la circoncision.

            Douleur

Un rapport conjoint de l’OMS et d’ONUSIDA datant de 2010 a mis en évidence que la pratique de l’anesthésie lors des circoncisions d’enfants et de nourrissons varient beaucoup. Aux Etats-Unis, on pratique le plus souvent l’anesthésie générale. Dans le monde, c’est l’anesthésie locale qui est la plus pratiquée. La plupart des circoncision pratiquée par des circonciseurs traditionnels se font sans anesthésie, mais c’est parfois également le cas des circoncisions faites par un personnel ayant une formation médicale. Pour l’OMS, l’anesthésie doit être utilisée pour les circoncision d’enfants et l’organisation estime nécessaire d’améliorer la formation des circonciseurs traditionnels pour faire rentrer l’anesthésie dans la procédure de circoncision.

L’American Academy of Pediatrics a déclaré en 1999 dans une « Déclaration de politique de circoncision » qu’il était largement prouvé que les nourrissons circoncis sans analgésiques ressentaient une douleur et un stress physiologique. Une étude fait le lien entre la circoncision sans analgésique et le niveau de réponse à la douleur pendant plusieurs mois suivant l’opération. Les responsables de cette étude reconnaissent qu’il peut y avoir d’autres facteurs que la circoncision pour tenir compte des différents niveaux de réponse à la douleur, ils prétendent ne pas avoir trouvé de tels facteurs. La conclusion de cette étude recommande donc d’utiliser des analgésiques pour soulager la douleur de la circoncision.

Le médecin français Michel Cymes a déclaré que la douleur de la circoncision est un sujet tellement sensible que personne de s’en occupe.

Le Dr Daniel Annequin, spécialiste de la douleur chez l’enfant faisait l’état en 2010 lors d’une conférence à l’UNESCO de la prise en charge de la douleur chez le nouveau né. Les circoncisions médicales sont en général pratiquées sous anesthésie générale, ce qui n’est pas le cas des circoncisions rituelles. Les circoncisions rituelles sont souvent pratiquées avec une anesthésie locale, à base de pommade EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics), qui selon Daniel Annequin, n’est pas efficace.

Le Dr Marcel Klusky, urologue et mohel, déclare qu’« à la lumière de toutes nos observations sur des dizaines et des dizaines d’études sur la douleur de la circoncision, actuellement on doit utiliser ces moyens. Alors évidemment faire des anesthésies générales pour tous ces enfants, ce n’est pas aussi simple que ça car c’est un coût. » Il ajoute : « je n’ai aucune légitimité pour parler au niveau religieux, mon domaine, c’est la douleur ».

Complication opératoire et post-opératoire

D’après l’ONUSIDA, les risques de complication pour les circoncisions médicales pratiquées dans de bonnes conditions d’hygiène sont très faible. ONUSIDA note néanmoins que les circoncision réalisée dans « de mauvaises conditions d’hygiène par des praticiens inexpérimentés et mal équipés, sans le suivi postopératoire adéquat, des complications très graves, voire mortelles, peuvent survenir ». Les complications les plus fréquentes sont les hémorragies et les infections, notamment l’infection des voies urinaires.

Selon les chiffres de l’American Academy of Pediatrics, les complications post opératoires dans le cas de la circoncision concerneraient un nourrisson sur 500. La plupart de ces complications sont bénignes et les complications graves sont extrêmement rares.

Le risque d’hémorragie est particulièrement élevé chez les patients souffrant d’hémophilie. Une étude à ce sujet déclare que « la circoncision des personnes atteintes d’hémophilie devrait pas être considérée comme une procédure mineure et ne doit pas être effectuée sans prendre les précautions adéquates ». La circoncision de personnes hémophiles peut néanmoins être réalisée en toute sécurité si un équipement adéquate ne provoquant pas de saignement est utilisé.

Complications tardives

La sténose du méat est une complication tardive, elle se caractérise par le rétrécissement de l’ouverture de l’urètre à l’extérieur du méat. Cette complication toucherait entre 0.9% et 2.8% des hommes circoncis.

Les complications tardives de la circoncision peuvent aussi être la rétention aigüe d’urine, la stase veineuse, le cancer du pénis, le pénis caché, des adhérences, des érections douloureuses et des ponts de peau entre le reste du prépuce et la couronne du gland.

Complication des circoncisions rituelles

Les circoncision rituelles effectuées dans des conditions d’hygiène douteuses peuvent entraîner des séquelles graves. Celles-ci peuvent aller jusqu’à l’amputation du gland, voir de tout le pénis. Dans certains cas extrêmes, les infections peuvent également entraîner la mort.

Une technique de circoncision rituelle juive pratiquée par certains groupe ultra-orthodoxe implique une succion du sang de la plaie par la bouche du moel (circonciseur rituel). Cette pratique a entraîné un certain nombre de cas de contamination à certaines infections comme l’herpès. L’université Ben Gourion du Néguev milite pour l’abandon de cette pratique dangereuse.

Distribution géographique

D’après les chiffres de l’OMS, en 2009, 661 millions d’hommes de plus de 15 ans étaient circoncis. La répartitions des populations masculines circoncisent varie entre les pays.

Dans le monde anglo-saxon

Aux Etats-Unis, au Canada, en Australie, en Nouvelle Zélande, en Afrique du Sud et dans une moindre mesure au Royaume-Uni, la circoncision systématique des petits garçons s’est développée à partir de la fin du XIX e siècle. La circoncision est devenue une opération de routine et est effectuée sur l’ensemble des nouveaux nés de sexe masculin. Cette opération est effectuée pour des raisons d’hygiène et de prévention des maladies.

Aux Etats-Unis, en 2009, l’OMS a recensé que 79% de la population masculine était circoncise. Néanmoins, la circoncision n’est pas pratiquée de manière homogène. Si la plupart des américains blancs sont circoncis, cette pratique reste marginale chez les latinos.

Au Canada, en 1999 près de la moitié des hommes étaient circoncis. La circoncision est en déclin et plus ou moins pratiquée en fonction des régions. Si les canadiens anglophones ont tendance à être circoncis, cette pratique est beaucoup moins répandue chez les francophones.

En Australie, près de 60% des hommes sont circoncis. Néanmoins, la circoncision y est en déclin depuis 30 ans. La circoncision sans motif médical ou religieux est prohibé dans les hôpitaux publics australiens.

En Nouvelle-Zélande, la circoncision a connu une régression spectaculaire : dans les années 1940, 95% des nouveaux nés étaient circoncis, alors qu’en 1991, ils n’étaient que 7%.

Au Royaume-Uni la circoncision des nouveau-nés a presque disparu depuis les années 1960. Le National Health Service estimait qu’elle ne représentait pas un intérêt médical et a donc décidé de supprimer son remboursement.

Dans la famille royale britannique, la reine Victoria avait fait circoncire ses fils, considérant que la famille royale britannique était descendante du roi David. Cette tradition a perduré jusqu’à Lady Diana qui a refusé de faire circoncire ses fils.

            En Europe continentale

L’Albanie, la Macédoine, la Bosnie-Herzégovine, le Kosovo et le Monténégro sont les pays européens comptant le plus d’hommes circoncis, entre 20% et 80%. Ailleurs en Europe, la circoncision concerne moins de 20% de la population masculine.

En Belgique, la circoncision est remboursée par les assurances maladies et l’état estime qu’un homme sur trois né dans les 25 dernières années est circoncis. La plupart des circoncisions seraient effectuées pour des raisons religieuses ou culturelles.

            En Amérique Latine

Moins de 20% des hommes d’Amérique latine sont circoncis. Au Mexique, 10 à 31% des hommes seraient circoncis. Au Brésil et en Colombie, ce chiffre ne dépasserait pas les 10%.

Dans les pays fortement touchés par le SIDA, comme la République Dominicaine, l’ONUSIDA a mis en place des campagnes de circoncision volontaire, entre 60 et 70% des hommes seraient favorables à la circoncision.

En Asie

L’Asie compte à la fois les pays ayant le taux de circoncision le plus élevé et ceux ayant le taux de circoncision le plus faible.

La majorité des hommes sont circoncis en Israël et dans les pays musulmans du Moyen Orient, d’Asie centrale, en Afghanistan, au Pakistan, au Bengladesh et dans les pays musulmans d’Extrême-Orient, comme la Malaisie et l’Indonésie. Dans les pays musulmans de l’ex-URSS, la circoncision est moins pratiquée.

En Corée du Sud et aux Phillipines, 80% des hommes sont circoncis, principalement à l’adolescence. En Corée du Sud, cette pratique a été introduite par les Américains lors de la guerre de Corée et est motivée par des raisons d’hygiènes. Aux Philippines, la circoncision est une pratique ancienne, précoloniale, aux dimensions sociales prépondérantes. Les adolescents se font circoncire dans un soucis de ne pas être incirconcis.

Dans les autres pays d’Asie, le taux de circoncision est inférieur à 20%. La Chine et le Japon ont les taux de circoncision les plus bas au monde avec moins de 1% des hommes étant circoncis. Néanmoins, en Chine, la circoncision comme moyen de lutte contre le SIDA est de plus en plus acceptée.

            En Océanie

Dans les îles du Pacifique, la circoncision rituelle est très répandue.

            En Afrique

En 2006 62% des hommes étaient circoncis. Le taux de circoncision en Afrique varie selon les régions et les ethnies.

En Afrique du Nord, à majorité musulmane, la plupart des hommes sont circoncis. En Afrique de l’Ouest, 90% des hommes sont circoncis, majoritairement pour des raisons culturelles ou religieuses.

Au Rwanda, seul 10% des hommes sont circoncis.

L’OMS souhaite étendre la circoncision à 80% des nouveaux nés d’Afrique de l’Est et du Sud afin de freiner la progression du VIH.

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